Bewerbung Samenspender

Sehr geehrter Samenspender

Wir suchen ständig für die gleichgeschlechtlichen Paaren Samenspender, welche durch seine Samenspende den betroffenen Paaren den Kinderwunsch ermöglichen. In der Bewerbung als Samenspender bitte mitzuteilen, falls Sie für solchen Personenkreis spenden möchten.

Falls Sie Interesse an eine Samenspende haben, bitte wir Sie, an die unten vorbereitete Ankette auszufüllen. Beim Bedarf an Ihren „Spenderprofil“ werden wir uns bei Ihnen melden.
Die Datenschutz wird selbstverständig von uns voll gewährleistet.

Vitro-Med
Zentrum für Reproduktionsmedizin
Massenbergstr. 19-21
44787 Bochum

Vorname *:

Nachname *:

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PLZ:

Stadt:

E-Mail Adresse *:

Alter:

Nationalität:

Blutgruppe:

Rhesusfaktor:

Haarfarbe:

Augenfarbe:

Größe:

Gewicht:

Ausbildung:

Beruf:

Ich möchte auch als Samenspender für die gleichgeschlechtlichen Paaren spenden:

ja nein

* Ja, ich stimme zu, dass das Kinderwunschzentrum Vitro-Med/Praxis der Frauenärztin Y. Giesner meine in dem Folmurlar/Email/Fax oder andere Komunitkationsmedien von mir angegebenen Daten speichert. Zweck der Erhebung dieser Daten ist es einen/eine Behandlungstermin/Anfrage/Mitteilung etc. mit Hilfe der Kommunikationsmitttel Email, Telefon,Fax,Erhebungsformurlar etc. mit der/dem Praxis/Kinderwunschzentrums Vitro-Med zu vereinbaren/eine Antwort zu bekommen/in Kontakt zu treten.

Die Erteilung der Einwilligung ist Voraussetzung für das Abschicken der Nachricht und den Abschluss der Registrierung. Nach der Registrierung können Sie die Einwilligung jederzeit widerrufen. Einen Widerruf der Einwilligung senden Sie bitte an anmeldung@vitro-med.de. Selbstverständlich können Sie auch gegenüber der/dem Praxis/Kinderwunschzentrum Vitro-Med per Telefax oder auf dem Postweg den Widerruf der Einwilligung erklären.

* Ich bin mit den Datenschutzbedingungen einverstanden