Das Ziel jeder Sterilitätsbehandlung ist es diese mit einer erfolgreichen Schwangerschaft zu beenden. Die modernsten Therapiemethoden der Reproduktionsmedizin haben in den letzten 15 Jahren durch verbesserte Therapieeinsätze, Erfolgsaussichten Medikamente und Laborausstattung dazu geführt, dass die eine intakte Schwangerschaft mit einer Geburt zu beenden, wesentlicher gestiegen sind.
Die Grundfrage jedes Patientenpaars, welche auf die Fertilitätstherapie zugreifen, ist häufig die Frage „ Wie hoch sind die Chancen, dass wir ein eigenes Kind bekommen?“
Diese Frage ist für uns alle von hoher Bedeutung, das heißt für Sie sowohl als Frau und Mann aber auch für uns Ärzte. Wir, das Zentrum für Fortpflanzungsmedizin vertreten aufgrund unserer Erfahrung den Standpunkt, dass nur mit realen Fakten und Zahlen entsprechende Grundlagen geschaffen werden können, um zukünftigen Erfolg der Therapie zu sichern.
Zu den wesentlichen Faktoren unserer Therapie zählen Chancen realistisch abzuschätzen um ein Kind zu bekommen. Durch ein unrealisierbares Versprechen weckt man Hoffnungen welche nicht vorhanden sind. Dies wiederum verursacht mit jedem darauffolgenden Versuch eine Enttäuschung über den Misserfolg, welche sich auf die Allgemeine psyche der Patienten auswirkt. Dabei spielt die psychosoziale Belastung im Verlauf einer Kinderwunschtherapie eine äußerst wichtige Rolle.
Der Erfolg einer IVF-, ICSI-Behandlung ist ein Ergebnis unterschiedlicher therapeutischer und medizinischer Maßnahmen, die eine Kette von aufeinander resultierenden Ergebnissen bildet. Das erste Glied in dieser Kette ist eine rechtzeitige Diagnose der Kinderlosigkeit um aus jener eine adäquate Therapie abzuleiten (siehe:Vordiagnostik). Der Sterilitätstherapieablauf beginnt mit der Erarbeitung eines geeigneten persönlichen Stimulationsprotokolls für die Patientin, welche im Laufe der Stimulationsphase durch einen erfahrenen Arzt mittels Ultraschallkontrolle und Hormonbestimmung überwacht und nach Bedarf korrigiert wird. Die individuelle Stimulation der Eierstöcke und die Produktion der Follikel in ihre reife Phase ist einen der wesentlichen Punkte in der Sterilitätstherapie. Das Ergebnis der Stimulation ist letztendlich das Können des Arztes welche nach der Follikelpunktion sichtbar wird. Die Merkmale einer erfolgreichen Stimulation ist die Anzahl der gewonnenen Follikel (immer in der Korrelation mit dem Alter der Frau oder noch besser im Vergleich mit dem AMH –Wert (siehe dazu: Vordiagnostik: Anti-Müller-Hormon)). Weitere Merkmale sind die erreichten Reifenstadien der Follikel (also der passend gewählte Zeitpunkt der Follikelpunktion), sowie die Verhinderung einer überstimmulation. Die oben genannten Faktoren wie Wachstum als auch die Reife der Follikeln haben wesentlichen, wenn nicht entscheidenden Einfluss auf den weiteren Ablauf der Therapie.
Die Abläufe im IVF Labor tragen weiter dazu bei, ob eine Sterilitätsbehandlung (man spricht vom: Zyklus) erfolgreich beendet wird oder nicht. Die Handhabung von Ei- und Samenzellen in jeder Phase des Verfahrens des Fertilitätsprozesses hängt vor allem von zwei entscheidenden Faktoren ab. Der Erfolg basiert auf einer erfolgreichen Befruchtung einer reifen Eizelle, den beruflichen Erfahrung, und der Organisation des IVF Personals. Der nächste entscheidende Faktor ist die technische Aussattung
des IVF Labors. Dazu zählen nicht nur die Geräte sondern auch die Kulturmedien sowie das Hilfsmaterial. Als letzter Schritt in einem Behandlungszyklus wird durch den erfahrenen Arzt der Embryotransfer durchgeführt.
Wie Sie aus der o.g Schilderung entnehmen können, spielen unterschiedliche Faktoren eine wesentliche Rolle, um eine Schwangerschaft in einem Behandlungszyklus zu erreichen. Diese Faktoren kann man in zwei Gruppen unterteilen: Beeinflussbare und Unbeeinflussbare Faktoren.
Beeinflussbare Faktoren
sind die Merkmale einer Fertilitätstherapie die wir durch die medizinische Therapie bzw. Verfahren direkt beeinflussen können. Dazu zählen: Regulation der Hormonwerte, Stimulation der Follikelproduktion durch Eierstöcke, Gewinnung und Befruchtung der Follikel, Transfer und Einnistung der Embryonen.
Unbeeinflussbare Faktoren
sind die Merkmale einer Fertilitätstherapie die wir nur bedingt oder überhaupt nicht beeinflussen können. Dazu zählen: Substerilität der Frau, des Mannes d.h. fehlende Produktion der Follikel oder Spermien verursacht durch unterschiedliche Indikatoren, psychologische und physiologische Ursachen wie z.B psychosozialer Druck der Gesellschaft, das biologische Alter, immunologische Resistenz, genetischfehlerhafte Erbinformation der Eizelle wie/ob des Spermiums, welche für die weitere Entwicklung des Embryos entscheidenden Einfluss haben, u.ä.
Das äußerst wichtigste Qualitätsmerkmal von nicht beeinflussbaren Faktoren ist das weibliche Alter, welches über die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft wesentlich entscheidet. Je älter die Frau ist, desto weniger ist ihre Follikelreserve. Ein weiblicher Fötus hat im 6 Monat der Schwangerschaft die höchste Zahl von Eizellen die ungefähr 6 Millionen beträgt. Nach der Geburt nimmt diese Zahl auf ungefähr 2 Millionen ab und erreicht vor der Pubertät insgesamt etwa eine Zahl von 300 000 Eizellen. Dieser unveränderliche und dynamische Prozess des Rückgangs findet bei jeder Frau bis zum Klimakterium statt, und wird nicht durch Geburt, Schwangerschaft, Eisprung, Anti-Baby-Pille unterbrochen. Von diesem Reservoir der Eizellen werden weniger als 500 während Fortpflanzungsjahre einer Frau ovulieren. Der existierende Vorrat wird dabei durch degenerative Prozesse weiter verkleinert. Diese degenerativen Prozesse sind vor allem durch innere und äußere Faktoren wie z.B das Rauchen beeinflusst (Siehe Bild einer degenerierten Eizelle).
Wenn die Frau im Alter zwischen 48-53 Jahren ins Klimakterium kommt, weisen ihre Eierstöcke wenige oder keine Follikel mehr auf. Das wichtigste Problem im Zusammenhang mit dem fortgeschrittenen Alter der Frau ist die ausschöpfende Eizellenmenge und ihre nachlassende Qualität, die sich auf die Embryoqualität nach der Befruchtung unmittelbar auswirkt. Die steigende Unfruchtbarkeit im Alter ist ein gut dokumentiertes Problem und offenbar in der modernen Gesellschaft wieder zu finden. Die erfolgreiche Sterilitätstherapie, welche mit einer Schwangerschaft endet, hängt größtenteils mit dem weiblichen Alter zusammen, bei der die eigenen Eizellen verwendet werden. Deshalb ist eine Altersgrenze vorhanden die eine in-vitro Fertilisation (IVF) mit den eigenen Eizellen der Frau nicht mehr erfogreich macht. Die Altersgrenze liegt bei Frauen zwischen 42 und 46 Jahre. Die genaue Follikelreserve kann man jedoch mit Hilfe des Anti-Müller-Hormons bestimmen (siehe Vordiagnostik: AMH). Falls aufgrund des Alters die Ovarialreserve sehr niedrig ist oder ganz ausgeschöpft wird (AMH < 0,1) bleibt nur der Weg einer Adoption eines Kindes oder die Eizellspende welche (nach ESchG im Deutschland nicht erlaubt ist).
Das Alter des männlichen Partners ist nicht für den erfolgreichen Therapieablauf entscheidend da Spermien mit eintreten der Pubertät fortlaufend produziert werden.
Die Schwangerschaftsraten und die sinkende Fruchtbarkeit der Frau korrelieren jedoch sehr stark miteinander. Die Grafik illustriert sinkende Anzahlen der lebenden Geburten in Abhängigkeit vom weiblichen Alter, welche ungefähr bei Frauen ab dem 31 Lebensjahr beginnt, wobei die Unfruchtbarkeit mit dem Alter zunimmt.
Die dargestellte Grafik zeigt die prozentuale Wahrscheinlichkeit einer lebendigen Geburt in der Abhängigkeit vom Alter der Frau mit physiologisch regulärer Fortpflanzungsfunktion.
Die Geburtenkurve illustriert die Geburtserfolgsraten abhängig vom weiblichen Alter. Der Rückgang beginnt in der Regel bei Frauen mit 31 Jahren. Die Unfruchtbarkeitskurve nimmt mit dem Alter der Frau zu. Diese parabolisch verlaufende Kurve beginnt ungefähr ab dem 37 Lebensjahr steil anzu steigen, so dass im 44 Lebensjahr trotz einer IVF Therapie die Geburtsrate fast nicht existent ist. Die lebende Geburtserfolgsrate über der Altersgrenze von 43 sinkt auf 2 % pro Versuch ab.
Die erhobenen statistischen Studien über die Korrelation zwischen dem Alter des weiblichen Partners und der Infertilität fanden heraus, dass der prozentuale Anteil von unfruchtbaren Paaren in den industriellen Länder mit fortgeschrittenen Alter der Patientin überproportional steigt. Und zwar beträgt die Infertilität bis zum 30 Lebensjahr ca. 7% , bis zum 35 Lebensjahr ca. 11% und bis zum 40 Lebensjahr 33%. Im 45 Lebensjahr beträgt die Infertilität schon 87% der Patienten, so dass nach erhobenen Daten gewiss ist, dass die lebende Geburtenrate bei 16 % pro Zyklus mit 40, und nur 3 % pro Zyklus mit 44 Jahren ist.
Obwohl das Alter der Patientin wichtig ist, befindet sich das erhebliche Fertilitätsproblem in der Eizellenqualität, welche sich bei verschiedenen Personen unterscheidet. Das beweisen erhobenen Daten in den USA, wo man die Geburtsraten zwischen den Frauen mit eigenen Eizellen und die von Eizellen der Spenderinnen verglichen hat.
Aus der Grafik kann man deutlich ersehen, dass der wichtigste Faktor das Alter der Eizellen ist und nicht das Alter des Empfängers.
Die bis zum heutigen Tag zur Verfügung stehenden Hormonmarker, dienen der Bestimmung von Ovarialreserven wie FSH, Inhibin B, Anti-Müller-Hormon. Diese können uns relativ genaue Auskunft über die Fähigkeit der Eierstöcke von Patientinnen ermitteln und somit Antwort über die Patientin geben ob Sie sich im fertilen Alter befindet. Diese Marker können aber nichts über die Qualität der Eizellen aussagen. Deshalb ist es wichtig für Patienten die eine minimale Ovarialreserve aufweisen, dass sie sich einer Sterilitätstherapie unterziehen, da nur nach einer Follikelpunktion und der Kultivierung der Eizellen/Embryonen das Entwicklungspotenzial und eine mögliche Schwangerschaft abschätzbar und vorhersagbar ist. Ebenso sind Frauen betroffen, welche trotz ausreichender Overialreserve eine niedrige Qualität der transferierten Embryonen aufweisen.
Der nächster Faktor, welcher sich auf die niedrige Geburtsrate auswirkt, sind die Fehlgeburten nach erfolgreichen Befruchtungen und die Einnistung des Embryos in der Gebärmutter. In diesem Fall spielt wieder das Alter der Patientin eine wesentliche Rolle. Mit fortgeschrittenem Alter der Frau steigt die Gefahr einer Fehlgeburt.
Heffner L Neue Zeitschrift von England der Medizin 2004; 351 (19):1927 29
Die Grafik zeigt die Fertilitätsrate und Fehlgeburtsrate als eine Funktion des mütterlichen Alters. Fehlgeburt wird als spontaner Schwangerschaftsverlust ab der 20. Schwangerschaftswoche definiert.
Die Frauen mit einem unerfüllten Kinderwunsch neigen dazu, höhere Fehlgeburtsraten zu haben, als diejenigen, die fruchtbar sind. Der Hauptverursacher für die Fehlgeburten ist die Häufigkeit des Auftretens von aneuploiden Anomalien mit fortgeschrittenem Alter der Frau in den Eizellen.
Die Zunahme der Fehlgeburten beginnt bei Frauen mit 35 Jahren und nimmt mit zunehmenden Alter kontinuierlich zu. Im 42 Lebensjahr erreicht diese eine Quote von 43 %. Die Fehlgeburtsquote in der Gruppe der Patientinnen mit Fertilitätsproblemen liegt etwa um 5% höher als bei Frauen, die im natürlichen Zyklus schwanger geworden sind.
Die chromosomalen Abnormalitäten treten mit fortgeschrittenem Alter öfter bei „älteren“ Frauen auf und sind bis jetzt nicht genau erforscht. Die Studien von Eizellen der Frauen zwischen 20-25 Jahren ergaben, dass 17 % ein anomales Spindelaparat hatten, während die Frauen zwischen 40-45 Jahren 79 % von Eizellen ein anomales Spindelaparat aufweisen. Das anomale Spindelaparat führt dazu, dass die Eizellen eine deutlich niedrigere Chance für die normale embryonale Entwicklung besitzen sowie eine vergrößerte Gefahr für die Fehlgeburt aufweisen.
Die These das chromosomalen Anomalien mit fortgeschrittenem Alter öfter vorkommen, wird durch die Tatsache unterstützt, dass bei Patientinnen ab dem 40 Lebensjahr trotz hoher Anzahl von übertragenen Embryonen eine sehr niedrige Mehrlingsgeburten aufweisen.
Die Anzahl der Embryonen mit schlechter Qualität bei Frauen über der Altersgrenze von 40 beträgt etwa 90 %, und diese Frauen haben einen entsprechend niedrigen Prozentsatz von Mehrlingsschwangerschaften pro Zyklus Er liegt bei Frauen im Alter von 41-42 bei 2.5 % und bei Frauen zwischen 43-44 um 1.5 % . Diese statistischen Ergebnisse unterstreichen die niedrige Fortpflanzungsleistungsfähigkeit der Eizellen bzw. Embryonen bei den Frauen, die das Alter von 40 erreicht haben.
Die von uns dargestellten Ausführungen dienen nur dazu, um Ihnen die Problematik einer Schwangerschaft mit Hilfe der Reproduktionsmedizin zu verdeutlichen. Die Zahlen der Schwangerschaftsraten, mit denen Sie konfrontiert werden, sollten Sie immer im Bezug auf die oben beschriebenen Faktoren im Hinterkopf behalten und interpretieren.
Chancen einer Schwangerschaft im natürlichen Zyklus
Um Ihnen ein besseres Bild über die Chancen einer Schwangerschaftswahrscheinlichkeit mit Hilfe der Sterilitätstherapie zu geben, sollten Sie zuerst, einen vergleichbaren Wert bzw. Parameter haben, um die vorgelegten statistischen Zahlen der Schwangerschaft unter dem Einsatz der Reproduktionsmedizin besser zu interpretieren. Aufgrund der erhobenen statistischen Daten in der Reproduktionsmedizin wurden sehr viele Studien in den letzten Jahren in unterschiedlichen Ländern durchgeführt, welche die Aspekte einer natürlichen Fortpflanzung bei Menschen erfasst haben. Unter natürlichen Bedingungen werden ca. 75 % der Frauen im Alter von bis zu 30 Jahren binnen einer Jahresfrist bei ungeschütztem Verkehr schwanger. Bezogen auf den Zyklus einer durchschnittlichen Schwangerschaftsrate entspricht dies einem Prozentsatz von 6-7%. Die analogen Daten für 35-jährige Frauen betragen 66 % pro Jahr und 5,5 % pro Zyklus sowie für 40-Jährige 44% pro Jahr und 3,7 % pro Zyklus.
Aus diesen Zahlen ist es ersichtlich, dass zunächst eine geringe Wahrscheinlichkeit einer Befruchtung in einem Monatzyklus vorliegt und desweiteren die Verlagerung des Kinderwunsches in ein höheres Lebensalter mit einer Abnahme der physiologischen Fertilität korreliert.
Woher stammt das geringere Auftreten einer Schwangerschaft im natürlichen Zyklus? Die Ursachen sind vielseitig und komplex. Zunächst ist der physiologische Ablauf einer Befruchtung in einem Zyklus bei Menschen aus der Sicht der Natur sehr schlecht. Die oben dargestellten Schwangerschaftsraten sind im Vergleich zu anderen Säugertieren ausgesprochen schlecht. Diese liegen nämlich üblicherweise zwischen 80 und 100% pro Zyklus. Der Mensch versucht diese schlechte Qualität der Fortpflanzung durch Quantität d.h. viele Zyklen etwa 13 pro Jahr auszugleichen, was zu folge eine hohe sexuelle Aktivität der Menschen hervorruft. Außerdem weisen von 80.000 Menschlichen Genen etwa 15% der Eizellen und etwa 10% der Samenzellen fehlende bzw. überzählige Chromosome auf. Man geht davon aus, dass von 10 Einnistungsfähigen Embryonen nur etwa ein bis zwei zu einer Schwangerschaft führen.
Rücksicht nehmend auf die Schwangerschaftsrate im natürlichen Fortpflanzungsprozesses und im Bezug auf die Einflussfaktoren in der Reproduktionsmedizin sollten wir uns jetzt auf die Analise der Schwangerschaftschancen im Bezug auf die Fertilitätsunterstützende Verfahren konzentrieren.
Chancen einer Schwangerschaft mit Hilfe von Anwendung der reproduktionsmedizinischen Therapie und Technik
Die vorgelegten statistischen Daten basieren auf Auswertungen des deutschen IVF Register sog. DIR. Jedes Zentrum für Kinderwunsch im Deutschland ist gesetzlich verpflichtet worden, bestimmte Daten mittels eines EDV Programms zu erfassen und an die Zentralestelle weiterzuleiten. Das Deutsche IVF Register sammelt die Daten seit 1996 welche dann jedes Jahr in Form eines IVF-Berichtes veröffentlicht werden. Die statistisch erfassten Daten beziehen sich auf die Anzahl und die Art der Behandlungen und damit auf die Schwangerschaftsrate, Geburtsrate sowie Abortrate.
Die hier präsentierten Daten greifen auf das aktuelle Jahrbuch 2008 und geben einen guten Überblick über die Erfolgschancen im Bezug auf die reproduktionsmedizinischen Therapien.
Es wurden im Jahre 2008 von 120 Kinderwunschzentren in Deutschland insgesamt 43 354 Frauen behandelt (ausgenommen ist die IUI Therapie. Diese Therapieart wird nicht durch DIR erfasst.). Es wurden 71 128 Behandlungszyklen erfasst, davon wurden 68 336 als plausible anerkannt. Aus dieser gesamten Summe sind 49 794 Stimulationen (72,87%) durchgeführt und 18 542 (27,13%) Kryo-Vorbehandlung eingeleitet worden. Die Punktion fand bei 49 674 (93,73 %) Therapien statt davon 11 048 (24,3%) IVF- Zyklen, 33 591 (73,89 %) ICSI- Zyklen und 822 (1,81%) IVF/ICSI-Zyklen. Die Fertilisationsrate d.h. die Befruchtung fand bei IVF 93,18 %, ICSI 96,28% und bei IVF/ICSI 99,64% statt.
Eine Durchschnittliche Schwangerschaftsrate liegt mit Hilfe eines IVF Verfahrens bei 29,97 %, mit Hilfe des ICSI Verfahrens bei 28,35 %, nach IVF/ICSI Verfahren bei 30,09 % und nach Kryotransfer bei 17,85 %.
Die dargestellten klinischen Schwangerschaftsraten bezogen auf die reproduktionsmedizinischen Methoden sind durchschnittlichen Zahlen in Prozent. Die genauen Schwangerschaftschancen bezogen auf das Alter der Patientin und die Art der Therapiemaßnahmen können Sie aus dem unterem Diagramm entnehmen. Die vorgelegten Daten vom DIR 2008 bestätigen die oben beschriebenen Aussagen bezüglich des biologischen Alters und der daraus resultierenden Erfolgschancen den Kinderwunsch zu erfüllen. Trotz der strengeren Bestimmungen des Deutschen Embryonenschutzgesetzes (EmbSchG) liegt die durchschnittliche Schwangerschaftsrate in allen reproduktionsmedizinischen Therapien bei 28,76 % und ist vergleichbar mit anderen europäischen Ländern.
Das Gleiche betrifft die durchschnittliche Abortrate bei IVF und ICSI Methoden, welche um 20 % beträgt. Die Abortrate verhält sich gleichwertig zu dem oben geschilderten Text. Diese steigt mit dem Alter der behandelten Patientin. Daraus lässt sich ableiten dass der spätere Beginn einer Kinderwunschtherapie eine höhere Abortenrate hervorruft. Detailierte Angaben können Sie aus dem dargestellten Diagramm entnehmen.
Schwangerschaftsrate mittels Insemination bei eigenen (IUI) und fremden Sperma (AID).
Es bleibt noch die statistische Auswertung der Intrauterinen Insimination sog. IUI nach vorheriger hormoneller Stimulation darzulegen. Diese Daten werden nicht vom DIR erfasst, so dass nur als Quelle die eigene Erfahrung aber auch durchgeführte internationale Beobachtungsstudien als Referendum dienen. Das Diagramm stellt zwei Arten der Insemination dar. Zunächst mit eigenem Samen und desweiteren mit Fremdsamen der sog. donogene Insemination. Der Unterschied liegt dabei bei beiden Methoden, dass bei eigenem Samen das Sperma „frisch“ aufbereitet wird, beim Samenspender es sich jedoch um kryokonservierte handelt, welche am Tag der Insemination aufgetaut werden. Es ist auch hier ersichtlich, dass das Alter der Patientin eine entscheidende Rolle bei der Schwangerschaftsrate spielt.
Mit der Zahl der Therapieversuche, welche die Patientin durchführt, steigt die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft an. Es handelt sich um die sog. kumulative Schwangerschaftsrate. Man hat durch die Auswertung der statistischen Daten festgestellt, das mit jedem nächsten Versuch die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft signifikant steigt, so dass bei viermaliger IVF bzw. ICSI-Behandlung diese bei etwa 60 %. liegt. Diese kumulative Zahl ist ab einer gewissen Anzahl von IVF Behandlungen konstant und bleibt somit unverändert.
So kann zum Beispiel bei intrauteriner Insemination nach vorheriger hormonellen Stimulation (IUI) die höchsten Schwangerschaftsraten in den ersten drei bis vier Behandlungszyklen erzielt werden. Die kumulative Schwangerschaftsrate erreicht nach dem vierten Versucht ein konstantes Niveau. Nach fünf IUI-Zyklen liegt die bei maximal 25 % für Patientinnen bis zum 34 Lebensjahr und für Patientinnen ab 35 Lebensjahr nur bei 15%.
Die oben dargestellte durchschnittliche Schwangerschaftsraten pro Transfer stellen ein Querschnitt allen 120 IVF Zentren im Deutschland dar. Zwischen den einzelnen IVF Zentren gibt es unterschiedlichen Schwangerschaftsraten pro Zentrum, die aus verschiedenen Faktoren wie z.B. die Anzahl der behandelten „älteren“ Patientinnen zusammensetzt. Unsere Schwangerschaftsraten werden hier nicht dargestellt aus dem beruflichen Recht, welche unter anderem Verbietet eine eigene Darstellung, die auf eine Art der Werbung in jegliche Form deuten sollte, durchzuführen.
