Das IVF Verfahren (in vitro) wurde erstmals in England im Jahre 1978 von P. Steptoe und R. Edwards erfolgreich bei Menschen durchgeführt. Seit diesem ersten IVF-Versuch wurden bis heute weltweit, dank der extrakorporalen Befruchtung, mehr als 4 Millionen Kinder zur Welt gebracht.
Eine In-vitro-Fertilisation wird dann angewandt, wenn folgende Indikation vorliegt:
tubar: die Eileiter irreparabel geschädigt sind
Endometriose
andrologische: leichte bis mäßige Verminderung der Samenqualität.
Immunologische: die Sterilität durch die Bildung von Antikörpern bedingt ist
Idiopathische: keine Ursache gefunden werden konnte
IUI Versagen: bei mehreren Inseminationsversuchen keine Schwangerschaft eingetreten ist.
Bei dieser Form der Behandlung erfolgt die Befruchtung außerhalb des Mutterleibes:
Ei- und Samenzellen werden im Labor in einer speziellen Nährlösung (Kulturmedien) zusammengebracht und 2 bzw. 3 Tage kultiviert. Nach erfolgreicher Befruchtung und Kultivierung werden die entstandenen Embryonen mittels eines dünnen Embryo -Katheters zurück in die Gebärmutter gegeben.
Im ersten Schritt werden die Eierstöcke mit Fruchtbarkeitshormonen angeregt, sodass mehrere Eizellen heranreifen. Dies erhöht die Erfolgsaussichten der Behandlung. Es werden die gleichen Präparate wie bei einer normalen Stimulation verwendet, jedoch in einer höheren Dosierung. Etwa 36 Stunden nach Auslösen des Eisprunges, mittels einer Hormonspritze, werden die Eizellen unmittelbar vor dem Eisprung durch die Scheide abgesaugt (Follikelpunktion).
Follikelpunktion - Entnahme der Eizellen
Dieser Eingriff wird unter einer kurzen Vollnarkose durchgeführt. Die Ärztin führt eine vaginale Ultraschall-Untersuchung durch. Mit Hilfe einer am Ultraschallkopf befestigten Führungsschiene kann dabei die Punktionsnadel sehr genau durch die Scheidenwand zum entsprechenden Eierstock geführt werden. Dort wird dann ein Eibläschen (Follikel) nach dem anderen angestochen, die Flüssigkeit mit den darin enthaltenen Eizellen abgesaugt und in den vorgewärmten Plastikröhrchen aufgefangen. Durch die dauernde Ultraschallkontrolle gelingt die Eizellentnahme sehr schonend, Komplikationen sind äußerst selten. Nach der Punktion werden die Patientinnen noch mindestens zwei Stunden überwacht, bevor sie das Zentrum verlassen können. Die Entnahme der Eizellen ist ein wiederholbarer Vorgang welcher üblicherweise gut verträglich ist und mit keinen größeren Schmerzen verbunden ist.
In den meisten Fällen kann in der Flüssigkeit jedes Follikels eine Eizelle gefunden werden. In sehr seltenen Fällen, in denen keine Eizelle gefunden wird, ist dies entweder ein Zeichen für eine hochgradige Eireifungsstörung oder eine Abweichung der zeitlichen Abläufe von der Norm.
IVF
Für die IVF wird bevorzugt frisches Sperma verwendet. Ist der Partner am Tag der Behandlung jedoch verhindert oder eine Spermaabgabe ist an diesem Tag nicht möglich, kann auch zuvor tiefgefrorenes Sperma für eine IVF-Behandlung verwendet werden. Durch eine spezielle Aufbereitung werden die gesunden, gut beweglichen Spermien herausgefiltert, angereichert und anschließend in einer festgelegten Konzentration mit den Eizellen in einer Nährlösung zusammengebracht und im Brutschrank bei 37°C kultiviert. Unter diesen Umständen ist zu erwarten, dass es von selbst zur Befruchtung der Eizellen kommt. Durch ihre Eigenbeweglichkeit schwimmen die Spermien zu den Eizellen und dringen selbstständig in sie ein. Auf diese Weise lassen sich etwa 50 – 70% der Eizellen befruchten.
Am nachfolgenden Tag (nach 16 – 18 Stunden) wird unter dem Mikroskop kontrolliert, bei welchen Eizellen zwei sog. Vorkerne vorliegen (Vorkernstadium). Das Vorhandensein eines zweiten Kernes ist ein sicheres Zeichen dafür, dass ein Spermium eingedrungen ist (ein Kern ist von der Eizelle und ein Kern ist vom Spermium) und kennzeichnet damit die Vorbereitung auf den eigentlichen Befruchtungsvorgang, d.h. die Verschmelzung der beiden Vorkerne.
An diesem Tag muss dann auch von dem Paar entschieden werden, bei wie vielen Eizellen die Befruchtung abgeschlossen werden soll, d.h. wie viele Embryonen sie zurückgesetzt bekommen möchten. Der Gesetzgeber hat festgelegt, dass die Befruchtung bei höchstens drei Eizellen durchgeführt werden darf.
Die Anzahl der zu transferierenden Embryonen hängt von Ihrem Lebensalter und von der Qualität und Entwicklungsstufe der sich entwickelnden Embryonen ab. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass es beim Transfer mehrerer Embryonen zu Mehrlingsschwangerschaften kommen kann. Entsprechend sorgfältig muss die Auswahl getroffen werden.
Sind mehr Vorkernstadien vorhanden, muss das Paar an diesem Tag entscheiden, was mit den überzähligen Zellen passieren soll: wie viele Zellen sollen vorübergehend eingefroren werden (Kryokonservierung) und wie viele Zellen vernichtet werden sollen. Da die Embryologen im IVF-Labor auch den Entwicklungszustand der Vorkernstadien beurteilen, kann die Ärztin bei dieser Entscheidung helfende Informationen geben. Sollte in diesem Zyklus eine Schwangerschaft ausbleiben, können die kryokonservierten Vorkernstadien in einem nachfolgenden Zyklus wieder aufgetaut und die daraus entstehenden Embryonen zurückgesetzt werden.
Embryonalentwicklung
Die Vorkernstadien entwickeln sich durch Zellteilung zu Embryonen weiter. Diese Entwicklung verläuft in einem recht festgesetzten Zeitrahmen: 2 Tage nach der Follikelpunktion bis zum Vierzellstadium, 3 Tage nach der Follikelpunktion bis zum Achtzellstadium, 4 Tage nach der Follikelpunktion beginnen die Zellen sich miteinander zu verbinden, es entsteht ein 16-Zellstadium oder schon ein sog. Beerenstadium (Morula) mit bis zu 20 Zellen. Fünf Tage nach der Follikelpunktion liegen die Embryonen als Beerenstadium bis Bläschenstadium (Blastocyste; expandierende oder schlüpfende Blastocyste) vor und bestehen dann schon aus über 60 Zellen. Aufgrund der biologischen Variabilität von Zellen haben nicht alle Embryonen die gleiche Entwicklungsfähigkeit, sodass nicht alle Embryonen das Blastozystenstadium erreichen. Es gibt immer wieder Embryonen, die sich langsamer entwickeln. Dies kann ein Hinweis auf einen möglichen Defekt geben und die Unfähigkeit zur weiteren Entwicklung und Einnistung sein. Eine andere Ursache dieser verlangsamten Entwicklung kann auch die Empfindlichkeit dieser Embryonen auf das für sie künstliche Umfeld sein (sie befinden sich in einer Nährlösung, nicht im Genitaltrakt!). Daher ist ein schneller Rücktransfer für diese Embryonen in die natürliche Umgebung wahrscheinlich vorteilhafter.
Embryotransfer
Zwei bis drei Tage nach der Eizellentnahme werden bis zu drei Embryonen mit Hilfe eines Kunststoff-Katheters (Schlauch) in die Gebärmutterhöhle zurückgesetzt. Zumeist befinden sich die Embryonen zu diesem Zeitpunkt im 4- bis 8-Zellstadium. Beim Embryotransfer handelt es sich um einen schmerzfreien Eingriff - eine Narkose ist in der Regel nicht erforderlich. Nach kurzer Ruhezeit kann die Patientin die Praxis wieder verlassen.
Es werden immer wieder Fragen bezüglich des Embryotransfers von den Patientinnen direkt bei uns sowie auch im Internet gestellt. Um die Unklarheit aus dem Wege zu räumen, stellen wir Ihnen die wichtigsten Antworten mit entsprechenden Erklärungen durch Beobachtungsstudien und unserer Erfahrung vor.
Einnistungsspritze
Sehr oft werden wir nach der sog. Einnistungsspritze bzw. Einnistungsmedium beim Embryotransfer gefragt. Es handelt sich um die einmalige Spritze von Decapteptyl 0,1 nach dem Transfer, die sog. Einnistungsspritze mit welcher Hilfe eine höhere Einnistungsrate und damit auch eine höhere Schwangerschaftsrate erreicht werden soll. Es wurden zahlreiche seit der ersten Publikation aus dem Jahre 2006 von Tesarik et al. (HumanReproduktion 21: 2572-2579) Studien durchgeführt um diese These zu unterstützen, jedoch ohne jeglichen Erfolg. Keine nachfolgende Beobachtungsstudie hat eine signifikante erhöhte Schwangerschaftsrate bei den Patientinnen welche diese „Einnistungsspritze“ bekommen haben, gegenüber denjenigen, die keine Spritze bekamen festgestellt. Deshalb ist der Standpunkt der wissenschaftlichen Gremien in Deutschland und im Ausland aufgrund fehlender wissenschaftlich gesicherter Nachweise der Wirksamkeit der Einnistungsspritze sowie keine Sicherheit bezüglich der negativen Auswirkung solcher Spritzen auf die Embryonalenentwicklung des Kindes gegen den routinemäßigen Einsatz dieser Spritzen.
Das Gleiche betrifft die Kulturmedien für die Embryonen. Es wird immer wieder von so genannten Transfermedium gesprochen, der sich aus mehreren „besseren“ für die Einnistungsprozess geeigneten Substanzen zusammensetzt, damit man bessere Implantations- und Schwangerschaftsraten erzielt. Leider ist dies auch zum Mythos und wurde mit mehreren Studien widerlegt.
Das Liegendbleiben nach dem Embryotransfer.
Die zweit häufigste Frage von der Patienten während des Transfers ist: Wie lange muss ich nach dem Embryotransfer liegen bleiben?
Bezüglich dieser Frage wurden natürlich seit Jahren immer wieder Beobachtungsstudien durchgeführt, ob das „Liegebleiben“ die Schwangerschaftsrate positiv beeinflusst. Die Studien, welche sich mit diese Thematik beschäftigt haben, haben keinen positiven Effekt bezüglich der erhöhten Schwangerschaftsrate feststellen konnten. Es wurden unterschiedliche Zeiten von 15, 20, 60 Minuten und bis zu 24 Stunden des Liegenbleibens nach dem Transfer untersucht. Mit dem Ergebnis, dass die gleiche Schwangerschaftsrate mit sofortigen Aufstehen erzielt wurde.
Manche Patientinnen denken dabei nicht an eine höhere Schwangerschaftsrate, nun mehr haben sie Angst, dass der Embryo aufgrund der Schwerkraft bzw. der Bewegung der Patientin herausfallen könnte. Ob man liegen bleibt oder sofort aufsteht, spielt bei diesem Transfer keine Rolle und beeinfluss keinerlei den Embryo. Die Anatomie und die Beschaffenheit der Gebärmutter bzw. des Embryos erlauben nicht, dass der Embryo aus der Gebärmutter „herausrutschen“ kann.
Die Akupunktur erhöht Einnistungsrate?
Die dritte Frage bezüglich des Embryotransfers ist, ob die Akupunktur bei der Einnistung des Embryos hilft.
Es wurden bis jetzt ein paar Beobachtungsstudien zu dieser Thematik unternommen, welche den Hinweis gaben, dass es eine eventuelle positive Beeinflussung auf die Schwangerschaftsrate haben kann. Wir als Zentrum führen seit Anfang an die Akupunktur als unterstützende Therapie in der Reproduktionsmedizin bei unseren Patientinnen durch. Wir können sehr positive Ergebnisse und Erfolge verzeichnen. In unserem Zentrum wird nicht nur die Phase der Einnistung unterstützt, sondern auch die Zeit während der Stimulationsphase, um die Anzahl und Qualität der Eizellen zu erhöhen um die gesamt Therapie mit sehr gutem Ergebnissen abzuschließen (mehr dazu unter Alternativen Therapien: Akupunktur).
Generell kann man bis jetzt zu diesem Thema sagen, dass die Akupunktur positive Effekte auf die Einnistung haben kann. Um so etwas wissenschaftlich belegen zu können, sind prospektive Multicenterstudien erforderlich. Aus unserer mehrjährigen Erfahrung sehen wir die Akupunktur als eine sehr hilfsreiche Methode hinsichtlich der Verbesserung der Anzahl und Qualität der Eizellen bei „schwierigen“ Patientinnen an(mehrere Versuche). Außerdem wird diese Methode bei der Verbesserung der Schwangerschaftsrate, insbesondere bei Patientinnen mit mehrmaligen Versagen bzw. Aborten angewandt.
Die Blastozysten erhöhen Schwangerschaftsrate?
Es ist auch möglich die befruchteten Eizellen bis zum Entwicklungsstadium der Blastozyste (Tag 5 oder 6) zu kultivieren und sie erst dann zurückzusetzen. Jedoch entwickeln sich nicht alle befruchteten Eizellen zu Blastozysten. Die beschriebenen guten Schwangerschaftsraten mit der Blastozysten-Methode, welche manche Studien vorweisen, erfordern darüber hinaus die mögliche Auswahl der besten Blastozysten zum Zeitpunkt des Transfers, die restlichen werden meist vernichtet. Aufgrund des Deutschen Embryonen-Schutzgesetzes ist es uns jedoch untersagt, Embryonen zu vernichten (es dürfen lediglich so viele Embryonen zur Entwicklung gebracht werden, wie in diesem Zyklus auch zurückgesetzt werden, maximal aber drei). Daher wird in Deutschland die Auswahl derjenigen Eizellen welche sich zu Embryonen entwickeln, schon vor der eigentlichen Befruchtung getroffen (im Vorkernstadium). Um den Embryonen die besten Entwicklungsmöglichkeiten zu geben, ist es unser Ziel, sie so schnell wie möglich in ihre natürliche Umgebung (Gebärmutter) zurückzusetzen.
Die Kultivierung der befruchteten Eizellen bis zur Blastozyste stellt somit keine Verbesserung der Chance auf eine Schwangerschaft dar, gibt aber Hinweise auf die Entwicklungsfähigkeit der Embryonen. Um eine sinnvolle Blastozystenkultivierung durchführen zu können, muss man mindestens 8-10 positiv befruchtete Eizellen zur Verfügung haben. Nur dann ist es möglich, durch eine weitere Kultivierung die beste Eizelle nach dem Score—System auszusuchen und zu transferieren. Es macht keinen Sinn eine Blastozystenkultur durchführen lassen (am meisten im Ausland), wenn man 5-6 Eizellen zur Verfügung hat, denn bei dieser Anzahl von Embryonen lassen sich Qualitätsunterschiede am Tag 2 und 3 sehr gut feststellen. Es ist sehr unwahrscheinlich, dass alle 5-6 Embryonen am Tag 3 eine Topqualität aufweisen. Abgesehen davon, dass mit dem steigenden Alter der Patientin die Qualität der Eizellen und der Embryonen rapide sinkt. (mehr dazu sehe: Chance ein Kind zu bekommen: das Alter).
